نموذج التأمين الصحي

معالي وزير الصحة / إدارة التأمين الصحي

الموضوع : الموظف /

يرغب المذكور أعلاه المشترك بالتامين الصحي المدني , ويحمل بطاقة تامين رقم )) بإضافة التالية أسماؤهم إلى التأمين الصحي استناداً إلى المادة ( 8 ) من نظام التأمين الصحي المدني رقم ( 83 ) لسنة 2004 موتعديلاته رقم (46 ) لسنة 2007 والمتعلقة بشمول الوالدين مقابل مبلغ خمسة دنانير شهرياً والأخوة والأخوات مقابل مبلغ عشرة دنانير شهرياً عن كلٍ منهم .

الرقم	الاسم	درجة القرابة	قيمة الاقتطاع




	المجموع

علماً أن الوزارة تلتزم باقتطاع مبلغ إجمالي ( ) شهرياً عن الواردة أسماؤهم أعلاه اعتباراً من تاريخ : / / 200 م بالإضافة إلى قيمة الاقتطاع الأصلية والبالغة 3 % من مجمل الراتب وتحويلها إلى إدارة التامين الصحي .

وتفضلوا بقبول فائق الاحترام,,

وزير التربية والتعليم

الديوان العام